Trastornos específicos

Los trastornos específicos incluyen problemas relativamente bien definidos, como la epicondilitis o el síndrome del túnel carpiano. Son trastornos menos frecuentemente estudiados y que ocurren con menor frecuencia. De 43 estudios realizados sobre este tema, 20 hallaron estos trastornos en un 0,2 a un 4 % de los trabaja- dores. En cinco estudios no se encontraron indicios de trastornos específicos y en un estudio se observaron en el 40–49 % de los trabajadores.

Tasas mundiales de morbilidad y mortalidad de las principales enfermedades relacionadas con el agua.

Resumen de los estudios de campo empíricos que han utilizado un análisis multivariante para estudiar las causas de los problemas musculosqueléticos entre los trabajadores de oficina.

Repercusiones económicas

Las consecuencias económicas de la contaminación del agua pueden ser bastante graves, dados sus efectos perjudiciales sobre la salud humana y el medio ambiente. La mala salud limita la productividad de los seres humanos, y la degradación ambiental reduce la productividad de los recursos hídricos que utiliza directamente la gente.
Esta carga de patología económica puede expresarse no sólo en costes de tratamiento, sino también cuantificando la pérdida de productividad. Así ocurre especialmente con las enferme- dades que son sobre todo invalidantes, como la diarrea o el “gusano de Guinea”. En la India, por ejemplo, se ha estimado que cada año se pierden alrededor de 73 millones de jornadas de trabajo por enfermedades relacionadas con el agua
(Arceivala 1989).
Las deficiencias de saneamiento y las epidemias resultantes tienen también un coste económico muy alto, como ha quedado patente en la reciente epidemia de cólera de América Latina. Se ha estimado que la epidemia tuvo en Perú un coste de
1.000 millones de dólares debido a la caída de las exporta- ciones agrícolas y del turismo. Esa cantidad es más del triple de lo que había invertido el país en servicios de abastecimiento de agua y saneamiento durante el decenio de 1980 (Banco Mundial 1992).
Los recursos hídricos afectados por la contaminación no resultan ya adecuados como fuentes de agua para el abastecimiento municipal. En consecuencia, es necesario instalar costosas depuradoras o traer el agua limpia desde muy lejos, lo que ocasiona unos costes mucho más elevados.
Económica y Social para Asia y el Pacífico (CESPAP) estimó que el daño ambiental en 1985 tuvo un coste más o menos equiva- lente al 3 % del PNB, unos 250.000 millones de dólares, mien- tras que el coste de corregir esos daños sería de alrededor del1 %.

Problemas compuestos

El término se refiere a una mezcla de problemas, que puede incluir dolor, pérdida de fuerza y trastornos sensoriales en diversas partes de la mitad superior del cuerpo. Los problemas compuestos se tratan como una sola entidad, conocida en Australia y el Reino Unido como lesiones por esfuerzos repeti- tivos (LER), en Estados Unidos como trastornos por traumas acumulativos (TTA) y en Japón como trastornos cervicobra- quiales profesionales (TCP). En una revisión realizada en 1990 (Bammer 1990) sobre estos problemas en los trabajadores de oficinas (el 75 % de los estudios se realizó con trabajadores que utilizaban PVD), se encontró que 70 estudios habían investigado los problemas compuestos y 25 de ellos habían descrito que ocurrían en un rango de frecuencias de entre el 10 y el 29 % de los trabajadores estudiados. En los extremos, tres estudios no habían encontrado problemas, mientras que otros tres habían determinado que el 80 % de los trabajadores padecían trastornos musculosqueléticos. La mitad de los estudios describían también problemas graves o frecuentes y 19 de ellos indicaban una prevalencia de entre un 10 y un 19 %. En un estudio no se descri- bieron problemas, mientras que en otro, se describieron en el 59 % de los trabajadores. Las prevalencias más elevadas se encontraron en Australia y Japón.

Repercusiones ambientales

Las repercusiones de la contaminación ambiental sobre la calidad del agua dulce son numerosas y se han venido produciendo desde hace mucho tiempo. El desarrollo industrial, la aparición de la agricultura intensiva, el crecimiento exponencial de la población humana y la producción y uso de decenas de miles de sustancias químicas sintéticas están entre las principales causas del deterioro de la calidad del agua a escala local, nacional y mundial. La cues- tión más importante que plantea la contaminación del agua es la interferencia con los usos del agua tanto efectivos como proyectados.

Una de las causas más graves y extendidas de la degradación del medio ambiente es el vertido de desechos orgánicos a los cursos de agua (véase “Compuestos orgánicos biodegradables”). Se trata de una contaminación preocupante sobre todo para el medio acuático, donde hay muchos organismos, como los peces, que necesitan altos niveles de oxígeno. Un grave efecto secun- dario de la anoxia del agua es la liberación de sustancias tóxicas por parte de las partículas y los sedimentos de fondo de los ríos y lagos. Otros efectos de la contaminación procedente de vertidos de aguas residuales domésticas a los cursos de agua y los acuí- feros son la acumulación de nitratos en los ríos y aguas subterrá- neas y la eutrofización de lagos y embalses (véase “Nitratos” y “Sales”). En ambos casos la contaminación es un efecto sinér- gico de los efluentes de aguas residuales y de las escorrentías o infiltraciones agrícolas.

Prevalencia de los síntomas

Numerosos estudios han documentado la prevalencia de los problemas musculosqueléticos entre los operadores de PVD. Se han llevado a cabo principalmente en los países occidentales industrializados, aunque el interés por estos problemas es cada vez mayor en los países asiáticos y latinoamericanos, inmersos en un proceso rápido de industrialización. Existe una variación considerable de un país a otro en la forma en que se describen los trastornos musculosqueléticos y en el tipo de estudios realizados. La mayoría de los estudios se basan en los síntomas referidos por los trabajadores, más que en los resultados de reconocimientos médicos. En general, los estudios pueden dividirse en tres grupos: los que han examinado lo que puede denominarse problemas compuestos, los que se han centrado en trastornos específicos y los que se han centrado en los problemas en una zona concreta o en un pequeño grupo de zonas.

Sustancias genotóxicas

cuyos efectos sobre la salud comprenden problemas como la carcinogenicidad, la mutagenicidad y los defectos de nacimiento. Según las teorías científicas actuales no existe un umbral que pueda considerarse seguro, pues la inges- tión de cualquier cantidad de la sustancia contribuye a incre- mentar los riesgos de cáncer y otros riesgos similares. Para determinar estos riesgos se utilizan complejos modelos de extrapolación matemática, pues se dispone de muy pocas pruebas epidemiológicas. Pertenecen a esta categoría las sustancias orgánicas sintéticas, muchos microcontaminantes orgánicos clorados, algunos plaguicidas y el arsénico.
En el caso de algunos elementos como el flúor, el yodo y el selenio es decisiva la contribución del agua potable, y las defi- ciencias de ésta tienen efectos más o menos graves sobre la salud. Con todo, concentraciones altas esas sustancias tienen efectos igualmente graves, aunque de carácter distinto.

TRASTORNOS MUSCULOSQUELETICOS

Los operadores de PVD describen con frecuencia problemas musculosqueléticos en el cuello, los hombros y las extremidades superiores. No se trata de problemas exclusivos de los operadores de PVD, sino que también los refieren otros trabajadores que realizan tareas repetitivas o que requieren mantener el cuerpo en una postura fija (carga estática). Las tareas que conllevan el uso de fuerza también se asocian frecuentemente con problemas musculosqueléticos, pero estas tareas no son generalmente un problema de salud y seguridad importante en el caso de los operadores de PVD.

Entre los trabajadores de oficina, cuyo trabajo es por lo general sedentario y no suele estar asociado con un estrés físico,

la introducción de las PVD en los lugares de trabajo hizo que los problemas musculosqueléticos relacionados con el trabajo adqui- riesen mayor relevancia. Un aumento de tipo epidémico de los problemas registrados a mediados del decenio de 1980 en Australia y, en menor grado, en Estados Unidos y el Reino Unido a principios del decenio de 1990, ha dado lugar a un debate sobre si estos síntomas tienen una base fisiológica y si están o no relacionados con el trabajo.

Quienes cuestionan que los problemas musculosqueléticos asociados con el trabajo con PVD (y de otro tipo) tengan una base fisiológica, generalmente defienden uno de los siguientes puntos de vista: los trabajadores fingen que están enfermos; los trabajadores se sienten motivados inconscientemente por las diversas ventajas secundarias, como las pagas compensatorias o los beneficios psicológicos de estar enfermo, conocidos como neurosis compensatoria; los trabajadores están convirtiendo un conflicto psicológico no resuelto o un trastorno emocional en síntomas físicos, es decir, trastornos de conversión y por último, que la fatiga normal se está exagerando desproporcionadamente por un proceso social que cataloga tal fatiga como un problema, conocido como iatrogénesis social. Un análisis riguroso de las evidencias para estas explicaciones alternativas muestra que no están tan bien fundamentadas como las que plantean una base fisiológica para estos trastornos (Bammer y Martin 1988). A pesar de que cada vez hay más indicios de que los trastornos musculosqueléticos tienen una base fisiológica, se desconoce la naturaleza exacta de estos problemas (Quintner y Elvey 1990; Cohen y cols. 1992; Fry 1992; Helme, LeVasseur y Gibson 1992).

Sustancias que tienen un efecto tóxico agudo o crónico al consumirse

. La gravedad del problema para la salud aumenta cuanto más alta es su concentración en el agua potable. Por otra parte, por debajo de un determinado umbral de concentración no se observan efectos sobre la salud, es decir, el metabolismo humano puede hacer frente a esa exposición sin que se detecten efectos mensurables a largo plazo. A esta categoría pertenecen diversos metales, nitratos, cianuros y otras
sustancias.

Utilización de PVD como un factor de las consecuencias adversas en el embarazo.

Efectos de la contaminación química sobre la salud

Los problemas de salud asociados a las sustancias químicas disueltas en el agua se derivan básicamente de la capacidad de esas sustancias para provocar efectos adversos tras largos períodos de exposición; son motivo de especial preocupación los contami- nantes con propiedades tóxicas acumulativas, como los metales pesados y algunos microcontaminantes orgánicos, sustancias que son carcinogénicas y sustancias que pueden afectar al sistema reproductivo y al desarrollo. Otras sustancias que se hallan disueltas en el agua constituyen ingredientes esenciales de la ingesta alimentaria, y aún hay otras que tienen un carácter neutro con respecto a las necesidades humanas. Las sustancias químicas presentes en el agua, sobre todo en el agua potable, pueden clasificarse en tres categorías típicas desde el punto de vista de su repercusión sobre la salud (Galal-Gorchev 1986):

Resumen de los estudios sobre las consecuencias en la reproducción (III)

inferior a 20 horas por semana (1,2; IC 95 % 0,88 – 1,6) e igual o
superior a 20 horas por semana (1,3; IC 95 % 0,87 – 1,5), no mostraron diferencias importantes cuando se ajustaron por variables como el grupo profesional, la edad de la madre, la pérdida fetal previa, el consumo de alcohol y de tabaco. En un análisis posterior de las mujeres del grupo control, no se observó un riesgo significativamente mayor de bajo peso al nacer o de retardo del crecimiento intrauterino.
Se realizó un estudio de casos-control en 24.352 embarazos ocurridos entre 214.108 empleadas de comercios y oficinas en Dina- marca, entre 1982 y 1985 (Brandt y Nielsen 1990). Los casos,
421 mujeres que respondieron a las preguntas de las 661 mujeres que tuvieron hijos con malformaciones congénitas y que trabajaron durante el embarazo, fueron comparadas con 1.365 mujeres que respondieron
a las preguntas de 2.252 trabajadoras embarazadas seleccionadas aleatoriamente. Los embarazos, su resultado y el tipo de empleo se determinaron mediante el cruce de tres bases de datos. La información sobre el uso de la PVD (sí/no/horas por semana) y otros factores perso- nales y relacionados con el trabajo, como estrés, exposición a disol- ventes, forma de vida y factores ergonómicos, se determinaron mediante una encuesta por correo. En este estudio el uso de las PVD durante el embarazo no estuvo asociado a un mayor riesgo de malformaciones congénitas.
Utilizando la misma base del estudio anterior sobre las malforma- ciones congénitas (Brandt y Nielsen 1990), 1.371 mujeres de las
2.248 cuyos embarazos terminaron en abortos espontáneos con hospi- talización, se compararon con 1.699 embarazos seleccionados aleato- riamente (Nielsen y Brandt 1990). A pesar de que el estudio se realizó en trabajadoras de comercios y oficinas, no todos los embarazos ocurrieron durante el período en que las mujeres estaban empleadas. La medida de la asociación utilizada en este estudio fue la razón entre la tasa de uso de la PVD en las mujeres con abortos espontáneos y la tasa de uso en la población de la muestra (formada por todos los emba- razos, incluidos los que terminaron en abortos espontáneos). La razón de la tasa ajustada de la exposición a la PVD y el aborto espontáneo fue de 0,94 (IC 95 % 0,77 – 1,14).
Se realizó un estudio de casos-control entre 573 mujeres que tuvieron hijos con malformaciones cardiovasculares entre 1982 y 1984
(Tikkanen y Heinonen 1991). Los casos se identificaron a través del Registro Finlandés de Malformaciones Congénitas. El grupo control fue de 1.055 mujeres seleccionadas aleatoriamente entre todos los partos hospitalarios en el mismo período de tiempo. El uso de PVD, clasificado como nunca, regular u ocasional, fue evaluado mediante una entrevista realizada 3 meses después del parto. No se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el uso de PVD, en el hogar o en el trabajo, y las malformaciones cardiovasculares.
Se realizó un estudio de cohortes con 730 mujeres casadas, con embarazos entre 1983 y 1986 (Schnorr y cols. 1991). Las mujeres trabajaban como operadoras telefónicas u operadoras de información telefónica para dos compañías telefónicas en ocho estados del sureste de Estados Unidos. Sólo las operadoras de información telefónica utili- zaban PVD en su trabajo. El uso de PVD se determinó a través de los registros de la empresa. Los casos de abortos espontáneos (pérdida fetal antes de la semana 28 de gestación) se identificaron mediante entre- vistas telefónicas; posteriormente, se utilizaron los certificados de naci- miento para contrastar la información de las mujeres con las consecuencias en el embarazo y, siempre que fue posible, se consultó a los médicos. Se midió la intensidad de los campos eléctricos y magné- ticos de muy bajas o extremadamente bajas frecuencias en una muestra de los puestos de trabajo. Los puestos con PVD mostraron intensidades de campo más elevadas que los que no tenían PVD. No se observó un mayor riesgo para las mujeres que utilizaron PVD durante el primer trimestre del embarazo (OR 0,93; IC 95 % 0,63 – 1,38) semanal, y no parecía haber una relación exposición-respuesta cuando se consideró el tiempo de uso de la PVD.
Se utilizó una cohorte de 1.365 empleadas danesas de comercios y oficinas, que trabajaban en la época en que quedaron embarazadas,

identificadas mediante un estudio previo (Brandt y Nielsen 1990;
Nielsen y Brandt 1990), para estudiar la fecundabilidad en relación con el uso de PVD (Brandt y Nielsen 1992). La fecundabilidad se definió como el tiempo entre la interrupción del uso de anticonceptivos y la concepción, y se determinó a través de una encuesta por correo. El estudio mostró un riesgo relativo, de espera prolongada hasta el embarazo, superior en el subgrupo con al menos 21 horas semanales de uso de la PVD. (RR 1,61; IC 95 % 1,09 – 2,38).
Se utilizó una cohorte de 1.699 empleadas danesas de comercios y oficinas, formada por mujeres empleadas y no empleadas en la época en que quedaron embarazadas, identificadas del estudio descrito en el párrafo anterior, para estudiar el bajo peso al nacer (434 casos), los nacimientos pretérmino (443 casos), fetos pequeños para la edad gesta- cional (749 casos) y mortalidad infantil (160 casos) en relación con las pautas de uso de las PVD (Nielsen y Brandt 1992). El estudio no pudo mostrar un mayor riesgo de estos resultados adversos del embarazo en las mujeres que utilizaban PVD.
En un estudio de casos-control se encuestó a 150 mujeres nulíparas con abortos espontáneos diagnosticados clínicamente y a 297 mujeres nulí- paras trabajadoras, que acudían a un hospital de Reading, Inglaterra, para recibir asistencia prenatal entre 1987 y 1989 (Roman y cols. 1992). Las entrevistas personales se realizaron durante la primera visita prenatal, en los controles, y tres semanas después del aborto, en las mujeres con abortos espontáneos. Para mujeres que indicaron que utilizaban PVD, se evaluó el tiempo de exposición estimado en horas por semana y la fecha de la primera exposición. También se evaluaron otros factores como las horas extra, la actividad física en el trabajo, el estrés y el confort físico en el trabajo, la edad, el consumo de alcohol y el número de abortos previos. El índice de probabilidades de aborto espontáneo en las mujeres que trabajaban con PVD fue 0,9 (IC 95 % 0,6 – 1,4), y no hubo relación con el tiempo de uso de la PVD. Los resultados no variaron cuando se ajustaron por otros factores como la edad de la madre, consumo de tabaco, alcohol
y los abortos espontáneos previos.
A partir de una población de empleados bancarios y de oficina de tres empresas finlandesas, se identificaron 191 casos de abortos espon- táneos con hospitalización y 394 controles (nacimientos vivos) utilizando los registros médicos finlandeses de 1975 a 1985 (Lindbohm y cols.
1992). El uso de PVD se definió utilizando las informaciones de los trabajadores y de las empresas. La intensidad de los campos magné- ticos se evaluó de forma retrospectiva en un laboratorio, con una muestra de las PVD utilizadas en las empresas. El índice de probabili- dades de aborto espontáneo y uso de PVD fue de 1,1 (IC 95 % 0,7 –
1,6). Cuando se agrupó a las usuarias de PVD según la intensidad de los campos de las PVD utilizadas, el índice de probabilidades fue de
3,4 (IC 95 % 1,4 – 8,6) para las trabajadoras que utilizaron PVD con un campo magnético más intenso, en la banda de las extremadamente bajas frecuencias (0,9 T), comparadas con las que utilizaron PVD con niveles de intensidad de campo inferiores a los límites de detección
(0,4 T). Tal índice de probabilidades varió muy poco cuando se ajustó
por factores ergonómicos y de carga mental de trabajo. Cuando se comparó a las trabajadoras expuestas a una intensidad mayor de los campos magnéticos con trabajadoras no expuestas a las PVD, el índice de probabilidades dejó de ser significativo.
Se realizó un estudio sobre consecuencias adversas en el embarazo y fertilidad en funcionarias de la hacienda británica (Bramwell y Davidson
1994). De los 7.819 cuestionarios enviados por correo en la primera etapa del estudio, se recogieron 3.711. El uso de las PVD se determinó con este primer cuestionario. La exposición se evaluó como horas de uso de PVD por semana durante el embarazo. Un año más tarde, se envió un segundo cuestionario para evaluar la incidencia de consecuencias adversas en el embarazo entre estas mujeres. Se obtuvieron 2.022 respuestas de las participantes originales. Como posibles factores de confusión se incluyeron el historial del embarazo, factores ergonómicos, factores de estrés laboral y consumo de cafeína, alcohol, tabaco y tran- quilizantes. No hubo relación entre el nivel de exposición determinado un año antes y la incidencia de consecuencias adversas en el embarazo.

Efectos de la contaminación microbiana sobre la salud

Las enfermedades ocasionadas por la ingestión de patógenos en el agua contaminada tienen una enorme importancia en todo el mundo. “Se estima que en los países en desarrollo el 80 % del total de enfermedades, y más de una tercera parte de las muertes, están originadas por el consumo de agua contaminada, y por término medio cada persona pierde hasta una décima parte de su tiempo productivo a causa de enfermedades relacionadas con el agua” (CNUMAD 1992). Las enfermedades transmitidas por el agua representan la principal categoría de enfermedades transmi- sibles que intervienen en la mortalidad infantil en los países en desarrollo y la segunda —por detrás sólo de la tuberculosis— de las que intervienen en la mortalidad de adultos, con un millón de muertes al año La cifra total anual de casos de cólera notificada a la OMS por sus Estados miembros alcanzó niveles sin precedentes durante la séptima pandemia, con un máximo de 595.000 casos en 1991 (OMS 1993). En la Tabla 53.6 se indican las tasas mundiales de morbilidad y mortalidad de las principales enfer- medades relacionadas con el agua. Se trata de cifras muy subes- timadas, pues muchos países notifican los casos de enfermedad de una manera bastante errática.

Resumen de los estudios sobre las consecuencias en la reproducción (II)

Se  obtuvieron  las  consecuencias  en  el  embarazo  en  todos  los  casos excepto  en  391  embarazos.  De  esta  cohorte,  460  de  556  casos  de abortos espontáneos (<28 semanas), 137 de 156 casos de malforma- ciones congénitas y 986 de 1.123 controles (correspondientes a uno de cada cinco nacimientos normales en la cohorte original), respondieron a un  cuestionario  postal  retrospectivo  sobre  exposiciones  químico-ambien- tales, incluidos pesticidas y el uso de PVD durante el embarazo. El índice de probabilidades para las mujeres que utilizaron PVD durante más de

20 horas por semana en el primer trimestre del embarazo, ajustado por

11 variables incluidas la edad, los abortos o las malformaciones previas, el consumo de tabaco y de alcohol, fue de 1,8 (IC 95 % 1,2 – 2,8) para los abortos espontáneos y de 1,4 (IC 95 % 0,7 – 2,9) para los defectos de nacimiento, en comparación con las mujeres que no utilizaron PVD.

En un estudio realizado en la unidad de maternidad de 11 hospitales del área de Montreal durante un período de dos años (1982–1984), se entrevistó  a  56.012  mujeres  sobre  factores  laborales,  personales  y sociales después del parto (51.855) o del tratamiento por aborto espon- táneo (4.127) (McDonald y cols. 1988). Las mujeres también proporcio- naron información sobre 48.637 embarazos previos. Se registraron las consecuencias  adversas  en  el  embarazo  (abortos  espontáneos,  niños nacidos muertos, malformaciones congénitas y bajo peso al nacer) tanto para el embarazo en curso como para los anteriores. La razón entre las tasas observadas y las esperadas se calculó por grupo profesional para los  embarazos  actuales  y  anteriores.  Las  tasas  esperadas  para  cada grupo profesional fueron halladas de las consecuencias en el total de la muestra, y ajustadas por ocho variables, incluidas la edad, el consumo de tabaco y de alcohol. No se encontró un mayor riesgo en las mujeres expuestas a las PVD.

Se realizó un estudio de cohortes en 1.475 mujeres, comparando las tasas de amenazas de aborto, duración de la gestación, peso al nacer, peso de la placenta e hipertensión inducida por el embarazo entre las mujeres que utilizaban PVD y las que no (Nurminen y Kurppa 1988). La cohorte se definió como todos los casos negativos de un estudio previo de   casos-control   sobre   malformaciones   congénitas.   La   información acerca de los factores de riesgo se obtuvo de entrevistas personales. Las razones  de  las  tasas  ajustadas  y  no  ajustadas  para  las  consecuencias estudiadas no mostraron un efecto estadísticamente significativo del uso de las PVD.

Se  realizó  un  estudio  de  casos-control  de  344  abortos  espontáneos tratados  en  tres  hospitales  de  Calgary,  Canadá,  entre  1984  y  1985

(Bryant y Love 1989). Se eligieron dos grupos de controles (314 prena- tales y 333 posparto) entre mujeres que habían dado a luz o que previ- siblemente  lo  harían  en  los  hospitales  del  estudio.  Se  emparejaron  los controles con cada caso basándose en la edad que contaban cuando tuvieron el último período menstrual, el número de partos y el hospital en el  que  se  llevaría  a  cabo  el  parto.  El  uso  de  PVD  en  el  hogar  y  en  el trabajo, antes y durante el embarazo, se determinó mediante entrevista en  el  hospital,  en  el  caso  de  los  controles  postparto  y  de  los  abortos espontáneos, y en el domicilio, trabajo o centro de estudio, en el caso de  los  controles  prenatales.  Se  controlaron  las  variables  socioeconó- micas  y  obstétricas.  El  uso  de  PVD  fue  similar  entre  los  casos  y  los controles   prenatales   (OR=1,14;   p=0,47)   y   postnatales   (OR=0,80; p=0,2).

En  un  condado  de  California  se  realizó  un  estudio  de  casos-control en   628   mujeres   con   abortos   espontáneos,   identificadas   a   través de  muestras  enviadas  a  patología,  cuyo  último  período  menstrual  tuvo lugar  en  1986,  y  1.308  controles  con  nacimientos  vivos  (Windham  y cols.  1990).  Los  controles  se  seleccionaron  aleatoriamente,  en  una proporción  de  dos  a  uno,  entre  mujeres  emparejadas  por  la  fecha  del último  período  menstrual  y  por  el  hospital.  Las  actividades  durante  las primeras  20  semanas  de  embarazo  se  identificaron  a  través  de  entre- vistas  telefónicas.  También  se  preguntó  a  las  participantes  sobre  el  uso de  PVD  durante  su  trabajo  en  este  período.  Los  índices  de  probabili- dades  no  ajustados  entre  los  abortos  espontáneos  con  un  uso  de  PVD

Contaminación urbana

A causa de la contaminación urbana, multiforme, agresiva y en continuo crecimiento, la necesidad de mantener la calidad de los recursos hídricos se ha convertido en un problema grave, sobre todo en las zonas más urbanizadas del mundo en desarrollo. El mantenimiento de la calidad del agua se ve obstaculizado por dos factores: el hecho de que no se imponga un control de la conta- minación en las fuentes principales, sobre todo las industrias, y la insuficiencia de los sistemas de saneamiento y de recogida y eliminación de basuras (OMS 1992b). En un recuadro se ofrecen algunos ejemplos de contaminación del agua en varias ciudades de países en desarrollo.

Microcontaminantes orgánicos

Los microcontaminantes orgánicos pueden clasificarse en grupos de productos químicos en función de su utilización y, por tanto, de la forma en que se dispersan en el medio ambiente:

• Los plaguicidas son sustancias, por lo general sintéticas, que se introducen deliberadamente en el medio ambiente para proteger los cultivos o luchar contra vectores de enfermedades. Constituyen varias familias claramente diferenciadas, como los insecticidas organoclorados, los insecticidas organofosfatos, los herbicidas del tipo hormonal vegetal, las triacinas, los sustitu- tivos de urea y otros.

• Entre los materiales de uso doméstico e industrial común se encuentran las sustancias orgánicas volátiles que se utilizan como disol- ventes de extracción, los disolventes para desengrasar metales y limpiar ropa en seco, y los propulsores que se utilizan en aero- soles. Este grupo comprende también los derivados haloge- nados del metano, el etano y el etileno. Como su empleo está muy extendido, las tasas de dispersión en el medio ambiente en relación con las cantidades producidas son por lo general elevadas. Este grupo comprende también los hidrocarburos aromáticos policíclicos, cuya presencia en el medio ambiente se debe a la extracción, transporte y refino de productos del petróleo y a la dispersión de productos de combustión deri- vados de su uso (gasolina y fuel para calefacción).

• Entre los materiales de uso esencialmente industrial figuran sustancias que son agentes directos e intermedios de síntesis químicas, como el tetracloruro de carbono para sintetizar freones, el cloruro de vinilo para polimerizar PVC y derivados clorados del benceno, el naftaleno, el fenol y la anilina para fabricar tintes. También se incluyen en este grupo productos acabados que se utilizan en sistemas cerrados, como fluidos para el inter- cambio de calor y dieléctricos.

Los microcontaminantes orgánicos proceden de fuentes puntuales y difusas, tanto urbanas como rurales. La mayoría tienen su origen en importantes actividades industriales, como el refino de petróleo, la minería del carbón, la síntesis orgánica y la fabricación de productos sintéticos, las industrias siderúrgicas, la industria textil y la industria de la madera y la pasta de papel. Los efluentes de fábricas de plaguicidas pueden contener impor- tantes cantidades de esos productos manufacturados. Una proporción significativa de los contaminantes orgánicos se vierte al medio acuático a través de las escorrentías de superficies urbanas; y en las zonas agrícolas los plaguicidas con que se tratan los cultivos pueden llegar a las aguas superficiales a través de las escorrentías de agua de lluvia y del drenaje artificial o natural. También vertidos accidentales han ocasionado graves daños ecológicos y cierres temporales del suministro de agua.

Resumen de los estudios sobre las consecuencias en la reproducción (I)

En un estudio de casos-control sobre la relación entre los factores ambientales y profesionales y las malformaciones congénitas (Kurppa y cols. 1986) se identificaron 1.475 casos en el Registro Finlandés de Malformaciones Congénitas durante el período entre 1976 y 1982 (véase la Tabla 52.6). En uno de los casos de malformaciones, el control se hizo en una mujer del mismo distrito, cuyo parto tuvo lugar inmediatamente antes. La exposición a las pantallas de visualización de datos (PVD) durante el primer trimestre del embarazo fue evaluada direc- tamente mediante entrevistas personales realizadas tanto en la clínica durante una visita postparto, como en el domicilio. La clasificación del uso de las PVD como probable o evidente la hicieron higienistas industriales (que no conocían el resultado del embarazo) a partir de la denominación del trabajo y las respuestas a las preguntas abiertas en las que se pedía a las mujeres que describieran una jornada laboral normal. No hubo evidencias de un mayor riesgo ni entre las mujeres que dijeron estar expuestas a las PVD (OR 0,9; IC 95 % 0,6 – 1,2) ni entre las mujeres cuya denominación del trabajo indicaba una posible exposi- ción a las PVD (235 casos/255 controles).

Se identificó una cohorte de mujeres suecas pertenecientes a tres grupos profesionales estableciendo un vínculo entre el censo profesional y el Registro Médico de Nacimientos durante 1980–1981 (Ericson y Källén 1986). Se realizó un estudio de casos en esta cohorte; los casos fueron: 412 mujeres hospitalizadas por abortos espontáneos y 110 mujeres más con otras consecuencias (muerte perinatal, malforma- ciones congénitas o peso al nacer inferior a 1.500 g). Los controles se hicieron en 1.032 mujeres de edad similar, con hijos sin ninguna de estas características, elegidas del mismo registro. De acuerdo con los índices de probabilidades no ajustados, se observó una relación exposición–respuesta entre la exposición a las PVD estimada en horas por semana (divididas en categorías de cinco horas), y las consecuencias en el embarazo (excluidos los abortos espontáneos). Después de considerar factores como el consumo de tabaco y el estrés, no fue significativo el efecto del uso de las PVD sobre todas las consecuencias adversas para el embarazo.

Se realizó un estudio de cohortes con 4.117 embarazos en empleadas de la seguridad social de Suecia (Westerholm y Ericson 1986), seleccionando para ello uno de los tres grupos profesionales identificados por Ericson en un estudio anterior. Se compararon las tasas de abortos espontáneos con hospitalización, bajo peso al nacer, mortalidad perinatal y malformaciones congénitas en esta cohorte con las tasas en la población general. La cohorte fue dividida en cinco grupos de exposición, definidos por el sindicato y los representantes patronales. No se halló una mayor tasa en ninguna de las consecuen- cias estudiadas. El riesgo global relativo de abortos espontáneos, estan- darizado por la edad de la madre, fue de 1,1 (IC 95 % 0,8 – 1,4).

Se realizó un estudio de cohortes de 1.820 nacimientos en mujeres que trabajaron en alguna ocasión en el centro de servicio postal noruego entre 1967–1984 (Bjerkedal y Egenaes 1986).Se calcularon las tasas de niños nacidos muertos, muertos durante la primera semana después del parto, muerte perinatal, peso bajo o muy bajo al nacer, nacimientos pretérmino, partos múltiples y malformaciones congénitas en los embarazos ocurridos durante el período de trabajo en el centro

(990 embarazos) y los ocurridos antes o después del trabajo en el centro (830 embarazos). Las tasas de consecuencias adversas en el embarazo se estimaron para tres períodos de seis años, 1967–1972,

1973–1978 y 1979–1984. La introducción de las PVD comenzó en

1972, y en 1980 su uso estaba generalizado. El estudio concluyó que no había indicios de que la introducción de las PVD en el centro hubiese producido un aumento en la tasa de consecuencias adversas en el embarazo.

Se identificó una cohorte de 9.564 embarazos a través de los registros de pruebas de embarazo en orina de tres clínicas de California en 1981–1982 (Goldhaber, Polen y Hiatt. 1988). Un requisito para parti- cipar en este estudio era tener un seguro médico del norte de California.

Nutrientes

La eutrofización se define como el enriquecimiento de las aguas con nutrientes de origen vegetal, sobre todo fósforo y nitrógeno, que generan un mayor crecimiento de las plantas (tanto algas como macrófitos) y se traducen en floraciones de algas visibles, marañas flotantes de algas o macrófitos, algas bentónicas y aglomeraciones sumergidas de macrófitos. Al descomponerse, ese material vegetal conduce al agotamiento de las reservas de oxígeno de las masas de agua, lo que a su vez provoca una serie de problemas secunda- rios como la mortalidad de los peces y la liberación de gases corrosivos y otras sustancias indeseables, como gas carbónico, metano, sulfuro de hidrógeno, sustancias organolépticas (que dan sabor y olor), toxinas y similares.

Los compuestos de fósforo y nitrógeno proceden básicamente de las aguas residuales domésticas no tratadas, pero hay también otras fuentes, como el drenaje de tierra agrícola con fertilizantes artificiales, las escorrentías superficiales de la ganadería inten- siva y algunas aguas residuales industriales, que también pueden incrementar sustancialmente el nivel trófico de lagos y embalses, sobre todo en los países tropicales en desarrollo.

Los principales problemas relacionados con la eutrofización de lagos, embalses y depósitos de agua son los siguientes: agota- miento del oxígeno en la capa superior; menor calidad del agua, lo que dificulta el tratamiento, sobre todo para eliminar las sustancias que dan sabor y olor; disminución del valor de esas masas de agua con fines recreativos, con un mayor riesgo para la salud de los bañistas y un aspecto desagradable; inconvenientes para la pesca, debido a la mortalidad de peces y a la aparición de poblaciones de peces de baja calidad y escaso atractivo; enve- jecimiento y reducción de la capacidad de lagos y embalses por sedimentación; e incremento de los problemas de corrosión en conducciones y otras estructuras.

Discusión EFECTOS EN LA REPRODUCCION: • EVIDENCIAS EN HUMANOS

Al evaluar los “clusters” descritos entre consecuencias adversas en el embarazo y uso de PVD, se llegó a la conclusión de que había grandes probabilidades de que estos “clusters” se debieran al azar
(Bergqvist 1986). Además, los resultados de los escasos estudios epidemiológicos que han evaluado la relación entre el uso de PVD y las consecuencias adversas en el embarazo no demues- tran, en general un aumento del riesgo estadísticamente significativo.
En esta revisión, sólo dos de los diez estudios sobre abortos espontáneos determinaron un aumento estadísticamente significativo del riesgo con la exposición a las PVD (Goldhaber, Polen

Metales pesados

Los metales pesados como el plomo, el cadmio y el mercurio son microcontaminantes de especial interés, pues tienen importancia para la salud y el medio ambiente a causa de sus características de persistencia, elevada toxicidad y bioacumulación.
Los metales pesados que contribuyen a la contaminación del agua proceden básicamente de cinco fuentes: desgaste geológico, que es responsable del nivel de fondo; transformación industrial de menas y metales; utilización de metales y compuestos de metales, como las sales de cromo en las curtidurías, los compuestos de cobre en la agricultura y el tetraetilo de plomo como agente antidetonante en la gasolina; la lixiviación de metales pesados a partir de desechos domésticos y vertidos de residuos sólidos, y la presencia de metales pesados en los excre- mentos humanos y animales, sobre todo zinc. Los metales que se liberan en el aire procedentes de las emisiones de los automó- viles, la combustión de combustibles y los procesos industriales pueden depositarse en el suelo y llegar a incorporarse a las aguas superficiales.

EFECTOS EN LA REPRODUCCION: • EVIDENCIAS EN HUMANOS

La seguridad de las pantallas de visualización de datos (PVD), en términos de consecuencias para la reproducción, se ha cuestio- nado desde la introducción generalizada de las PVD en el ambiente de trabajo durante el decenio de 1970. La preocupa- ción por los efectos adversos en el embarazo surgió inicialmente como resultado de numerosos informes de aparentes “clusters” de abortos espontáneos o malformaciones congénitas entre las operadoras de PVD embarazadas (Blackwell y Chang 1988). A pesar de que se determinó que estos “clusters” no eran más de los esperados debidos al azar, ante el uso extendido de las PVD en los lugares de trabajo modernos (Bergqvist 1986), se iniciaron estudios para explorar esta posibilidad más detalladamente.
De los estudios publicados, que se revisan aquí, se podría concluir que, en general, el trabajo con las PVD no parece estar asociado con un mayor riesgo de consecuencias adversas en el embarazo. No obstante, esta conclusión generalizada es apli- cable a las PVD tal como habitualmente se encuentran y se utilizan en las oficinas por trabajadores del sexo femenino. Con todo, si por alguna razón técnica existiese una pequeña propor- ción de PVD que indujesen realmente un campo magnético intenso, esta conclusión general de seguridad no podría aplicarse
a esa situación especial, ya que no es probable que los estudios publicados hayan tenido la capacidad estadística para detectar este tipo de efectos. Si se desea obtener conclusiones generaliza- bles sobre la seguridad, es indispensable que los estudios futuros, sobre el riesgo de efectos adversos sobre el embarazo asociado al uso de PVD, empleen mediciones de la exposición más refinadas.
Los efectos sobre la reproducción estudiados con más frecuencia han sido:
• Abortos espontáneos (10 estudios): definidos generalmente como la interrupción no intencionada del embarazo con hospi- talización antes de la semana 20 de gestación.
• Malformaciones congénitas (8 estudios): se evaluaron muchos tipos distintos, pero en general, fueron diagnosticadas en el momento del nacimiento.
• Otras consecuencias (8 estudios): tales como, bajo peso al nacer
(inferior a 2.500 g), muy bajo peso al nacer (inferior a 1.500 g)
y fecundabilidad (tiempo desde la interrupción del método anticonceptivo hasta el embarazo). Véase la Tabla 52.6.